Se o médico assistente prescreveu home care ou laserterapia e o plano de saúde negou a cobertura, essa recusa pode ser questionada. O plano de saúde deve cobrir home care e reembolsar laserterapia prescrita por médico quando o tratamento é indicado como necessário à saúde do paciente. A decisão sobre qual tratamento é adequado pertence ao médico, não à operadora.
O Tribunal de Justiça de São Paulo julgou recentemente um caso exatamente nesse sentido. No processo 1087473-27.2025.8.26.0100, o TJSP condenou a operadora a custear o tratamento domiciliar (home care), a reembolsar despesas com laserterapia e a pagar indenização por danos morais. A operadora recorreu e perdeu. O paciente também recorreu e teve o recurso parcialmente acolhido.
O que essa decisão mostra na prática: quando o tratamento tem prescrição médica e a negativa não se sustenta em fundamento contratual válido, a recusa tende a ser reconhecida como abusiva. Abaixo, o que a decisão significa, como funciona a cobertura de cada tratamento e quando vale procurar advogado.
O que o TJSP decidiu no caso do home care e da laserterapia
A ação de origem pediu que a operadora custeasse o tratamento domiciliar, reembolsasse as despesas com laserterapia e reparasse o dano moral. A sentença julgou o pedido parcialmente procedente. Ambas as partes recorreram.
O TJSP negou provimento ao recurso da operadora e deu provimento parcial ao recurso do paciente. Na prática, a condenação abrangeu três pontos: o custeio do home care (sem o fornecimento de cuidador), o reembolso da laserterapia realizada por odontologista como tratamento adjuvante ao câncer e a indenização por danos morais.
Um ponto técnico importante do julgamento: a operadora alegou cerceamento de defesa por não ter havido perícia. O tribunal afastou o argumento. Entendeu que os relatórios e prescrições médicas eram suficientes para formar o convencimento judicial, sem necessidade de prova pericial. A documentação médica, nesse tipo de caso, é a base da decisão.
Esse é um julgado de câmara do TJSP, não uma tese pacificada nos tribunais superiores. Ainda assim, reflete o modo como a Justiça costuma tratar negativas de cobertura de tratamento prescrito: com foco na indicação médica e na razoabilidade da recusa.
Home care: quando a cobertura é devida
O home care é o tratamento realizado na casa do paciente, com estrutura e acompanhamento equivalentes ao atendimento hospitalar. É indicado quando a internação domiciliar substitui a internação em hospital, geralmente em quadros crônicos, pós-cirúrgicos ou de cuidado prolongado.
A regra prática é simples: se o médico assistente prescreve o home care como necessário à continuidade do tratamento, a operadora não pode negar com base em avaliação administrativa própria. Quem define a técnica adequada é o médico que acompanha o paciente. A operadora pode discutir a rede credenciada e o modo de execução, não a necessidade clínica.
Limitação de dias e recusa de cuidador
Duas questões aparecem com frequência. A primeira é a limitação temporal: a operadora tenta fixar um prazo rígido de custeio, como 30 ou 60 dias. Se o médico indica que o tratamento deve continuar, essa limitação contraria a própria lógica do home care. O tratamento dura o tempo que a condição do paciente exigir.
A segunda é o cuidador. No caso julgado pelo TJSP, a condenação ao home care foi feita sem o fornecimento de cuidador. Isso indica um limite: o plano custeia o que integra o tratamento de saúde (profissionais técnicos, insumos, equipamentos, procedimentos), mas o cuidador de rotina, sem função assistencial técnica, tende a ficar fora da obrigação. O escopo depende do que o médico prescreve.
Laserterapia como tratamento adjuvante ao câncer
A laserterapia de baixa potência é usada no tratamento oncológico para prevenir e tratar a mucosite oral, uma inflamação dolorosa causada pela quimioterapia e pela radioterapia. Ela é aplicada frequentemente por cirurgião-dentista, integrado à equipe que cuida do paciente com câncer.
No processo 1087473-27.2025.8.26.0100, o TJSP reconheceu o dever de reembolso dessa laserterapia. O argumento central: sendo o procedimento parte do tratamento do câncer, doença coberta pelo plano, a recusa de reembolso não se sustenta. O fato de ser executado por odontologista não retira a natureza terapêutica ligada à doença principal.
Esse ponto é relevante porque operadoras costumam recusar reembolso de procedimentos odontológicos alegando que estão fora da cobertura do plano de saúde médico. Quando o procedimento é adjuvante e indicado como parte do tratamento oncológico, essa distinção formal perde força. O critério é a finalidade terapêutica, não a especialidade do profissional que executa.
Danos morais na negativa de cobertura
Nem toda negativa de cobertura gera indenização por danos morais. A mera divergência sobre interpretação de contrato, sem repercussão concreta na saúde do paciente, costuma ser tratada como aborrecimento contratual, e não como dano moral.
A situação muda quando a recusa de tratamento prescrito agrava o quadro do paciente, impõe risco à saúde ou gera sofrimento adicional em momento de fragilidade. No caso julgado, o TJSP manteve a condenação por danos morais, reconhecendo que a controvérsia sobre o fornecimento do tratamento gerou dano indenizável.
O valor da indenização é fixado caso a caso. O tribunal considera a gravidade da conduta da operadora, o tempo de recusa e as consequências concretas para o paciente. Não existe tabela fixa: a análise é individualizada.
O que diz a lei
A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, define o rol de coberturas obrigatórias e as regras de relação entre operadora e beneficiário. A operadora pode estabelecer exclusões, mas dentro dos limites da lei e do contrato. Cláusula que exclua tratamento necessário, prescrito pelo médico, para doença coberta, costuma ser reconhecida como abusiva.
O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde. Ele veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada e que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato. Uma cláusula que limite o tempo de home care contra a indicação médica, ou que exclua terapia parte do tratamento coberto, entra nesse campo de abusividade.
Sobre a atuação da agência reguladora, a ANS define diretrizes de cobertura e o rol de procedimentos. A discussão prática, porém, costuma girar em torno da prescrição médica: quando o médico assistente indica o tratamento como necessário, a Justiça tende a fazer prevalecer essa indicação sobre a negativa administrativa da operadora.
A jurisprudência do TJSP, como mostra o processo 1087473-27.2025.8.26.0100, tem tratado negativas desse tipo com foco na indicação médica e na razoabilidade. É uma decisão de segunda instância, não uma tese fixada em caráter vinculante, mas reflete o critério que os tribunais paulistas costumam aplicar.
Quando vale procurar advogado
Algumas etapas o beneficiário resolve sozinho. Solicitar a negativa por escrito, registrar o protocolo de atendimento, reunir os relatórios e prescrições médicas e apresentar reclamação junto à operadora e à ANS são passos que não exigem advogado.
A ação judicial passa a fazer sentido quando a operadora mantém a recusa e o tratamento é urgente. Nesse cenário, é possível ajuizar ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, para que o home care ou a terapia comecem de imediato, antes da decisão final. O pedido de reembolso das despesas já pagas entra na mesma ação.
A peça central é a documentação médica. Um relatório detalhado, que descreva o diagnóstico, o tratamento prescrito, a necessidade e a urgência, é o que sustenta o pedido. Como o próprio TJSP reconheceu no caso comentado, esse conjunto documental pode dispensar perícia e ser suficiente para o convencimento judicial.
Vale a análise técnica também quando o valor das despesas já custeadas pelo paciente é significativo, ou quando a recusa causou piora concreta no quadro de saúde. Nesses casos, além da obrigação de custear o tratamento, é possível pleitear a reparação por danos morais.
Guardar os documentos desde o primeiro contato com a operadora faz diferença. Cada protocolo, cada negativa por escrito e cada comprovante de despesa reforça a posição do paciente em eventual ação.
A decisão do TJSP no processo 1087473-27.2025.8.26.0100 confirma um critério direto: prescrição médica de tratamento necessário para doença coberta prevalece sobre a negativa da operadora. Vale para o home care, vale para a laserterapia adjuvante ao câncer e vale, em situações de repercussão concreta na saúde, para o pedido de danos morais.
Se o seu plano negou cobertura de tratamento domiciliar ou reembolso de terapia prescrita pelo médico, a recusa não é a palavra final. Com a documentação médica em mãos, é possível questionar a negativa e pedir a cobertura pela via judicial.