A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e definiu por escrito o que a jurisprudência já vinha consolidando: o rol de procedimentos da ANS é referência básica para os planos de saúde, não lista fechada. Em termos práticos, o rol exemplificativo plano de saude significa que a operadora não pode negar cobertura apenas porque o tratamento prescrito não consta da lista oficial. Existem critérios objetivos que, uma vez preenchidos, obrigam o plano a custear o procedimento.
A virada legislativa veio em resposta ao julgamento do STJ no EREsp 1.886.929/SP, em junho de 2022, que havia firmado o rol como taxativo. Três meses depois, o Congresso aprovou a Lei 14.454/2022, que inverteu a lógica e fixou hipóteses claras de cobertura fora do rol.
Este post detalha o que mudou, quais critérios a operadora precisa observar, como funciona na prática e quando a discussão sai do administrativo para o judiciário.
O que a Lei 14.454/2022 mudou na Lei 9.656/98
A reforma incluiu o parágrafo 12 e o parágrafo 13 no artigo 10 da Lei 9.656/98. O parágrafo 12 afirma que o rol da ANS é referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Não é mais limite máximo, é piso mínimo.
O parágrafo 13 lista as hipóteses em que o plano deve cobrir tratamento, procedimento, medicamento ou produto fora do rol. São duas vias alternativas:
- Existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
- Recomendação pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Basta cumprir uma das duas vias. A operadora não pode mais usar “não consta no rol” como resposta isolada. Precisa enfrentar a evidência científica apresentada ou demonstrar tecnicamente por que ela não se aplica ao caso.
A íntegra do texto está disponível no Planalto.
O cenário antes da reforma
Antes de setembro de 2022, a discussão era binária. O STJ, no EREsp 1.886.929/SP, havia uniformizado entendimento em favor da taxatividade do rol, com exceções pontuais. A 2ª Seção daquela corte fixou que o rol seria, em regra, taxativo, admitindo cobertura extra apenas em hipóteses excepcionais.
O impacto foi imediato. Operadoras passaram a negar de forma sistemática medicamentos oncológicos orais, terapias para transtorno do espectro autista (ABA, PECS, integração sensorial), próteses, materiais cirúrgicos importados e procedimentos de alta complexidade quando não constavam expressamente da lista da ANS.
A reação social e parlamentar foi rápida. O Projeto de Lei 2.033/2022 tramitou em poucas semanas no Congresso e virou a Lei 14.454/2022 em 21 de setembro. A norma manteve o rol como instrumento regulatório da ANS, mas tirou dele o caráter de barreira absoluta.
Como funciona na prática hoje
O ponto central é o seguinte: a Lei 14.454/2022 não eliminou o rol. O que ela fez foi criar um teste objetivo para situações em que o procedimento prescrito não está listado.
Quando o médico assistente prescreve algo que está dentro do rol, a operadora cobre sem discussão (respeitadas carências e segmentação contratual). Quando a prescrição é fora do rol, abrem-se duas perguntas:
- Há evidência científica de eficácia e plano terapêutico estruturado?
- O tratamento é recomendado pela Conitec ou por órgão internacional de avaliação de tecnologia em saúde?
Se a resposta for sim para qualquer das duas, a cobertura é devida. A operadora pode contestar a evidência apresentada, mas a contestação precisa ser técnica e fundamentada. Resposta genérica não basta.
Na rotina dos consultórios, isso significa que o relatório médico ganhou peso. O laudo precisa conter diagnóstico com CID, descrição do quadro, prescrição detalhada (medicamento, posologia, duração, ou técnica cirúrgica específica), justificativa clínica e referência à evidência científica que sustenta a indicação. Quanto mais completo o laudo, menor o espaço da negativa.
Procedimentos mais discutidos pós-Lei 14.454/2022
Alguns temas concentram a maior parte das negativas que chegam ao escritório:
Terapias para Transtorno do Espectro Autista (TEA). Métodos como ABA, Denver, PECS e integração sensorial, com quantidade de horas semanais prescritas pelo médico, costumam ser questionados pelas operadoras quanto ao número de sessões e à rede credenciada. A Lei 14.454/2022 reforçou a obrigatoriedade da cobertura conforme prescrição médica, sem limitação de sessões. A própria ANS, por meio da Resolução Normativa 539/2022, retirou o limite anual de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.
Medicamentos oncológicos orais de uso domiciliar. A cobertura é obrigatória por força do artigo 12, inciso I, alínea “c”, da Lei 9.656/98, combinado com a Lei 12.880/2013. Mesmo assim, operadoras ainda recusam por ausência no rol específico. A tese de cobertura é consolidada.
Cirurgias com materiais ou próteses específicas. Quando o médico indica material importado ou de marca específica por justificativa clínica, o plano não pode substituir unilateralmente. A escolha técnica é do cirurgião.
Cirurgia bariátrica e plástica reparadora pós-bariátrica. A reparadora (abdominoplastia, mastopexia, braquioplastia) costuma ser negada como estética. A jurisprudência majoritária trata como continuação do tratamento da obesidade mórbida, com cobertura devida.
Medicamentos de alto custo. Imunobiológicos para doenças autoimunes, terapias gênicas e medicamentos órfãos entram no critério da evidência científica do parágrafo 13.
O que diz a lei
A base normativa primária é a Lei 9.656/98, com a redação dada pela Lei 14.454/2022. O artigo 10, parágrafo 13, é o dispositivo central. Ele estabelece o teste de duas vias (evidência científica ou recomendação de órgão técnico) e funciona como porta de entrada para a cobertura ampliada.
A Resolução Normativa 465/2021 da ANS regulamenta o rol vigente e é atualizada periodicamente. O fato de o rol ser exemplificativo não significa que ele deixou de ter função. Os procedimentos listados continuam de cobertura imediata e obrigatória, sem necessidade de demonstração extra. O que mudou foi o tratamento daquilo que está fora.
A Resolução Normativa 259/2011 da ANS fixa os prazos máximos para atendimento e responde à pergunta prática “em quanto tempo a operadora precisa responder ou autorizar”. Disponível no portal da ANS.
O Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) incide de forma complementar. A Súmula 469 do STJ, embora anterior à reforma, mantém atualidade ao afirmar que se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde. Cláusulas que restringem direitos fundamentais do consumidor são interpretadas restritivamente, conforme artigo 47 do CDC.
A Súmula 102 do TJSP segue aplicável: havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento da natureza experimental do tratamento ou de sua ausência no rol.
Quando a operadora ainda pode negar
A Lei 14.454/2022 não criou direito absoluto à cobertura de tudo. Permanecem hipóteses legítimas de negativa:
- Tratamento sem registro na Anvisa, salvo importação autorizada e situações excepcionais reconhecidas judicialmente.
- Tratamento experimental sem evidência científica consolidada.
- Procedimento estético sem finalidade reparadora ou funcional.
- Exclusões contratuais válidas (procedimentos não relacionados à saúde, tratamentos em clínicas de emagrecimento por questão estética, inseminação artificial quando expressamente excluída no contrato individual, observadas as exceções legais).
- Carências contratuais vigentes, respeitados os limites da Lei 9.656/98.
A diferença é que agora a operadora precisa fundamentar a negativa, e não apenas invocar a ausência no rol.
Quando vale procurar advogado
O leitor resolve sozinho a etapa administrativa: solicitar autorização com laudo médico completo, exigir resposta formal por escrito, registrar reclamação na ANS pelo canal de fiscalização e protocolar pedido de reanálise.
A atuação técnica ganha sentido quando a negativa persiste apesar da documentação adequada, quando o caso é urgente e a demora compromete o quadro clínico, quando a operadora silencia além dos prazos da RN 259/2011, ou quando há cobrança indevida do paciente por procedimento que deveria ter sido coberto.
Nesses cenários, o caminho costuma ser a ação de obrigação de fazer com tutela de urgência (artigo 300 do CPC), eventualmente cumulada com danos morais quando a negativa foi reiterada ou agravou o quadro do paciente. Decisões liminares são frequentes em poucas horas em casos oncológicos, neurológicos progressivos e pediátricos.
A documentação mínima para análise é: contrato do plano, carteirinha, prescrição médica detalhada, relatório clínico, exames recentes, negativa por escrito da operadora e protocolo de atendimento. Conheça mais sobre a atuação do escritório em Direito da Saúde.
O que esperar nos próximos anos
A discussão atual gira em torno da regulamentação infralegal. A ANS publicou a Resolução Normativa 555/2022 e atualizações posteriores tentando estabelecer fluxos administrativos de análise das solicitações fora do rol. O Supremo Tribunal Federal tem ações em tramitação questionando aspectos da Lei 14.454/2022, mas até o momento a norma segue plenamente vigente. [VERIFICAR: status atualizado das ADIs sobre a Lei 14.454/2022 no STF]
A tendência observada é de aumento da litigiosidade enquanto operadoras testam os limites do novo regime. Para o consumidor, isso significa que a recusa administrativa ainda é comum, mesmo em casos claramente cobertos, e que a documentação médica continua sendo o elemento decisivo.
A Lei 14.454/2022 não eliminou conflitos. Reposicionou o eixo da discussão: saiu do “está ou não está no rol” e foi para “a prescrição cumpre os critérios do parágrafo 13”. Isso é mais favorável ao beneficiário, desde que o laudo médico esteja à altura.